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伤寒八九日,风湿搏相,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利,去桂枝加白术汤主之。
名称
伤寒八九日,风湿搏相,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利,去桂枝加白术汤主之。
说明
伤寒八九日,风湿搏相,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利,去桂枝加白术汤主之。
桂枝附子汤方
大枣十二枚,擘
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
诸位在伤寒论是不是也读到过这一段,仲师就是要再提醒我们, 什么是湿?如果单纯只是有湿症,病家就会抱怨身体不能转侧,不临, 代表没有少阳证,不渴,代表没有阳明证。此处的『脉浮虚而涩者』这里讲解的就比伤寒论更深入一些。脉浮虚,浮代表病在表,意指表虚,涩脉,代表血不足,如果是芤脉,根本就是已经失血了。这条辨就是说当我们知道病人有表虚,又同时见到病家有血不足的状态之下,得到风湿时如何处理。临床上我们在用药时,这个方中牵涉到一个药叫做白芍,一般南派的医生的观念认为说:「芍药,补血的。」所以四物汤里面会用到芍药。而经方家的观念不是这样的,芍药性酸, 主收敛又能活阴血。所以芍药可以攻瘀、活血。所以芍药能够止腹痛, 如果病人出现血虚时,我们经方家是绝对不会去用芍药的,因为芍药味酸,而且带苦味,故主泻下。所以芍药在我们经方家使用时是被归类为攻血剂。例如张仲景用芍药甘草汤,去治疗腿不得伸曲。如果我们把桂枝汤中的白芍拿掉,桂枝汤本来是要解除病在肌理时用的,现在用炮附子来代替芍药,是因为我们知道是寒湿停留在肌肉中,才造成病人身体烦疼,不能自转侧,而去寒就要靠附子。所以将桂枝汤中的白芍拿掉,改成炮附子、『附子三枚炮去皮』炮用。
经方中『阳旦所以用生附者,所以助里阳而泻在表之水气也』用
熟附的话主要是取其『助表阳而温化其湿也』所以治湿,大部分我们是用苦温化湿法,我前面有跟诸位介绍过为什么要吃乌梅丸,因为乌梅丸就是苦,而且温,苦温能够泻肝胆的郁热,就是有湿阻在肝胆里面,酸的东西对肝非常的补。现在大家看到这个条辨以后就了解到, 因为病人是表虚,所以我们用桂枝,桂枝能走表,而里面的寒很盛时, 我们必须用附子去除寒,因此不需要用到芍药。炙甘草、大枣、生姜都能够温助里阳的。炮附子药性很热,能够让表阳旺起来。如果遇到病人有『大便坚,小便自利』此时就把桂枝拿掉,加白术与附子,就是白术附子汤。为什么把桂枝换掉变成白术,同样的是风湿相抟,因为这二个处方都是去里湿用的;不同的状况就用不同的处方,当病人的舌苔又白又厚,然后摸到脉是虚而无力又涩,病人会流汗出,但是汗流出来照样身体很沉重,全身关节酸痛,这表示湿是积在肌肉之中, 此时就是桂枝附子汤证了。这个术附汤也是里湿很盛用的,里湿盛但却是在不同的位置。病人的症状是『大便坚,小便自利』,这个大便坚的原因,是因为有湿隔在中焦,造成肠子里面的津液就不够了。这个时候我们必须开个去湿的处方,而湿是我们身上非常难去除的一样东西,如果我们开一个处方直接攻下,有时候攻下的力量太快,结果湿没有去掉,反而让肠胃里面的营养都跑掉了。所以此时张仲景就主张用术附汤,看看术附汤里面的内容,就是白术、附子,还有生姜、甘草、大枣。因此术附汤,就是能够直接进入脾脏将里湿逼进三焦油网系统中。然后再到皮肤表面一路直接发出去。
术附汤喝下去的时候,诸位看,『上五味,以水三升,煮取一升, 去滓,分温三服。一服觉身痺。半日许再服。三服都尽,其人如冒状, 勿怪。即是术附并走皮中,逐水气』说明服后头会昏。『商昼云:若药勿暝眩,厥疾弗瘳(chōu)。』吃了药,如果病人没有头昏,这个病不会好。(注:服后头会昏)就表示药开得很恰当。仲师说:『篇中大剂每分温三服,独于白术附子汤。特别讲到这个症状。』言一服觉身痺,痺者,麻木之谓。下面写到『凡服附子后,不独身麻,即口中额上俱麻,否则药未中病,即为无效』药就不会有效,这里说的就是使用附子的剂量问题,有的人吃附子吃下去,处方只开了两钱三钱他
吃下去没感觉,就是等于病人根本没有吃到附子,所以我们不是说要病人他一定要吃得很多,不是这个意思,而是比如说一个汤剂,熬好以后分成三碗,第一碗喝下去后,没有什么感觉,隔三个小时再喝第二碗还是没有感觉,就代表药力没到。如果说:「那我明天再喝」,这是不行的,因为药力还停在那边,只是没到而己,你必须要追击,那就再把第二碗喝下去,喝下去如果头昏就停药。如果喝到一半就开始麻,那一半就停掉。如果喝完第二碗还是没感觉,再等三个小时后还是没感觉,你就让病人再喝第三碗。如果你停下来,到第二天才再喝第三碗,等于是重新再来过一次了,重来的时候,表示之前的病并没有进展。
很多的医生不了解这一点,一看喝下去病情却没有进展,第二天就更换处方,这就错了。南方温病派的中医处方中的寒药热药,没有像经方这么强的,南方温病派使用的药,你吃到好坏都没感觉。如果我们开真正的经方,伤寒论、金匮中的方子,吃下去不是一就是零。病人如果没有好,当天就会有反应。一定有相反,逆症的反应。所以如果病人吃了那么大剂下去没有感觉,代表你这个方子是正确的,只是剂量不够,或病人服的方法不对。吃下去全身开始好像中毒了,就是药力达到病灶了,可以停掉。如果你说:『老师我舍不得。』再熬, 再喝下去,就会太过了,因为那是药。不叫做食物,食物还可以撑下去,药硬撑的喝下去,吐都吐不出来,怎么办?特别在介绍术附汤时要再提醒大家一次,术附汤的剂量是很重要的。白术一两,附子一枚, 如果平常我们一枚生附重量差不多有一两二钱到三钱。而经过炮炙以后,差下多只剩下三钱半,一枚生附子只剩三钱半重。所以如果将白术跟附子放在此地的剂量上来说的话,就等于要重用白术,然后靠附子把白术推到表面上。为什么要重用白术?因为白术可以将脾脏里的湿,还有三焦湿和肌肉的湿,全部推到皮肤表面上出来,所以要重用。附子差不多三钱半,炙甘草差不多二钱,生姜使用两片三片的就够了, 红枣约六个,这是桂枝附子汤跟白术附子汤两个区分的地方。当里寒湿出来以后,同时要预防肠胃津液会跟着耗损,所以在使用发表药的同时要加草姜枣来补足丧失的津液。被发出去的汗在皮肤表面上都是
黏黏的,就是真正的湿,这些不要的湿要把它排出去,真正好的津液还是慢慢会回流到身体肠胃里面来。肠子里面得到津液后,肠胃就开始蠕动,大便出来后,就不会那么硬了,张仲景这个条辨中立了两个方子,就是怕一些医师看到病人有湿积,又同时看到病人大便很硬, 结果就去攻大便,本来里面就已经很寒很湿了,然后被你一攻下,病人成为又虚又寒又湿,实际上他的大便不出来原因是因为湿堵在那边了,使得肠胃的津液没有办法正常的分泌,才造成大便很硬。当吃了白术附子汤之后,寒湿就会从汗解,汗解完了以后,正常的津液就会回到肠胃中,这个时候大便就软掉了。如果需要攻下时,病人一定会有烦躁,舌头很黄很焦的等症状。然后你再问他大便如何?如果他己经五天不大便了,此时如果你还给他白术附子汤吃,岂非在害人中, 此际就要赶快先将大便清出来,五天不大便,这个大便是很可怕的。比如将一个便当放在太阳底下晒五天,你就知道会如何了。像曹颖甫, 唐容川等经方家对于生附、炮附使用上都如家常便饭般的在用的。而温病派呢,看到生附就逃走了。他们一直错误的在认定「生附怎么可以用?」他们不知道有多么好用。