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痰饮欬嗽病脉证并治第十二

说明

痰饮欬嗽病脉证并治第十二

问曰：夫饮有四，何谓也？
师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
问曰：四饮何以为异？
师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，欬唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；欬逆倚息，不得卧，其形如肿，谓之支饮。

『问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮， 有支饮。』开始读这篇的时候先要有一个观念，观念正确就很容易了解。张仲景在这篇之后紧接着是『水气病脉证治』，专门讨论水气病。饮跟水怎么区分呢？饮也是水，像肺里面有积水。水饮怎么治呢？张仲景将这二篇区分开是有原因的，因为张仲景认为饮是由内发，水是由外感。饮之内发是因喜怒忧思悲恐、七情六慾造成的。水是外感造成的，就是来自风寒暑湿燥热，所以在水气病脉证篇的时候诸位将会看到很多外感的表症，像往来寒热、发热发冷等。而在饮症的时候是看不到外症的，只看到咳嗽，看到内症。从这里也可以解读出有饮病的人到底在想什么，所以有时候我们不需要看相，只要听到这个人得什么病，我们就知道遇到是那种人了。所以人有时不要太明，太明的话：「这个是小人，小人我把他救回来干什么？」我将他救回来会造成全家倒楣，就是他这种恶人才会得到这种病的，他好不容易生病已经不能去做坏事了，我将他救回来给他延长生命再去做恶，旁边的亲人就很可怜。所以有时候治病要多考虑一下，看看如果是坏人，你就要多想一想了，这就是张仲景的观念，张仲景没有写出来，他为
什么不写？就是要让你去想通，你想通就是你的学问了。
首先问张仲景：『问曰：四饮何以为异？』如何区分这四种饮病


呢？张仲景说：『有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。』如何去分别呢？ 张仲景就讲『其人素盛今瘦』，一个人原本身材很强壮，突然间无原因的一直瘦下来，『素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮』。有痰饮的人，水会跑到肠里面。水进入肠间的时候有两种状况，如果水在肠内跑的时候，病人的大便一定是呈瞬间水泄下来的样子。如果大便是硬的，而肠里面又咕噜咕噜的叫，表示水是在肠壁之间，就是在肠的外面，跟肠里有水饮是不同的，水会入肠就是痰饮造成的。我们正常状况应该是喝了水以后到胃里面就会气化，如果中膈上面有痰饮，我们饮食后食物与水到胃里面，食物会消化，但是水进入以后就没有办法完全气化。因为有痰饮在膈上面，使得小肠的热力不够，没有办法把水完全气化掉，这个时候水就慢慢从肠壁渗出去就渗到小肠壁的外面，肠外面都是腹膜，于是水就停留在肠与腹膜间的地方。
还有『饮后水流在胁下，欬唾引痛，谓之悬饮』，我们平常喝水咕噜一声就下去了，悬饮病人就不是这样，水喝下去就往肋旁走到胁下，喝水越多积水就越多，水流在胁下后，水一涨满就咳嗽不止。平时我们咳嗽时横膈膜自然会往上升起来才是正常的，结果病人横膈膜升起来的时候还要同时带动这些胁下停水，当然就很痛，这叫做悬饮， 水好像是悬在胸腔里，故名之。一般来说西医来看悬饮的话，西医叫它『浆液性肋膜炎』，像水浆一样停积在肋间。我们前面刚刚讲的痰饮，常常肚子里面咕噜咕噜有声音的，西医可能叫「慢性胃病」，中医叫做痰饮。『饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重， 谓谓之溢饮』，就是喝水喝下去以后没从小便出去，却跑到四肢上， 这叫做溢饮。溢饮，中医叫做皮肤水肿，西医直接叫水肿。『欬逆倚息，不得卧，其形如肿，谓之支饮。』中医叫做支饮，西医叫做胸水， 表示是胸腔里面积水。刚刚讲的悬饮是水停在肋膜中间。支饮，水已经跑到肺里面去了。水在肺里面，造成病人咳逆，咳嗽咳得很厉害，
『倚息』就是病人不能躺下去睡，只能坐着休息，又一直咳不停，然后躺不下去，一躺下去不得了，马上就咳。身体看起来『形如肿』， 并没有真的肿，这种中医叫做支饮，西医叫做胸水，胸腔里面有积水， 这是中西名词的不同。你如果得到的水气病而兼具表症，这个是伤于


外感。如果是内因造成的，你就要小心，我先看你是什么样的人，先看看相，确定你是被害者还是害人者，你是被害者我看的出来，你是害人者也绝对逃不过我的眼睛，一定看得出来。简单讲这四种病，饮的成因由于内伤，『饮之成由内伤』，所以情志方面的病也会内伤于人。大部分治饮病的方式，我们经方家取四字真诀，叫做『温阳利水』， 治里有水的病我们一定是温阳，让病人的阳气回复起来，同时把已经造成的饮去掉，就是把积水排掉，所以在饮病篇里面我们看到非常多的排水药。后面会有一篇水气病脉证，水气跟这个饮病看起来很类似， 但是实际上是不同的。饮病是由内因发出来的，水病是由外感进来的， 中医就分这两种，到底怎么样再细分痰饮、悬饮、溢饮、支饮，我们后面讲解条辨的时候诸位慢慢就会知道。

水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫， 欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。

这条辨是指肝心脾肺肾五个内脏如果有水的话，我们该如何去分辨水在哪个脏腑。因为内伤是情志病，所以喜伤心、思伤脾、怒伤肝、忧伤肺、恐伤肾，因各种不同情志造成的水病。如果是心受伤，就会在心下胃的地方会绷起来，『坚筑短气』，硬硬的顶在胃的地方，让病人无法正常呼吸，这是心脏有水。『恶水不欲饮』因为水在上面，就是所谓『水气凌心』，我们心脏本身是火，根本不该受水，因为心很热，当有水停在膈膜的时候，我们呼吸横膈膜就往上升动，水就跟着往上跑，水跟火一碰在一起，当然很难过，这叫做『水气凌心』，吐气时心又把水降下去，这水气上来又降下去，就是造成在中膈心窝的地方硬硬的原因。『恶水不欲饮』是因为水饮已经有很多水聚集在上焦，所以不渴。如果水停留在下焦的话，病人就会口渴，会想要饮水， 五苓散证就是这样，病人有这种症状，我们就可以判定水是在上焦。水如果在肺里面，肺跟心都是在胸腔的部位，水如果挤压到肺，肺的气泡里面充水以后病人会[吐涎沬]，就是嘴巴里面不断的吐，吐白色


津液出来。然后『欲饮水』，想喝水，但是水喝下去以后又一直在不断的吐涎沫。『水在脾』的主症是『少气身重』，如果脾脏肿大，就是脾脏有积水，脾脏功能就会衰退下来，没有力量。脾本来就主运化， 我们身上所有的消化、代谢系统都要靠脾脏，脾脏积水，中焦的力量就不够，病人会感觉全身肢体都很重，是因为脾主四肢、主肌肉，水液没有办法正常的运送到四肢肌肉上面，所以会身重。脾位在中焦， 如果肿起来，病人的呼吸就会很短，因为气没有办法下沉到丹田，气就只在肺上面进出而已。『水在肝，胁下支满，嚏而痛。』水如果积在肝，会造成肋胁下支满，所以小柴胡汤的主证就是胸胁苦满。肝一半在膈上、一半在膈下，如果是肝有问题而造成的水饮，张仲景就说胸胁这边会胀满得很难受。『支满』就是撑得很难过，连打喷嚏都不能打，一个喷嚏，就让胸膈剧痛，有的人一打喷嚏肺就痛，有人打喷嚏胸膈会痛。
如果是『水在肾，心下悸。』心下悸讲的是脐下的地方，在肚脐正下的地方，如果水积在肾脏，水会停在下焦。我们正常的肾脏，水气化上来以后到肺，所以我们除了胃里面吸收的水进去以外，肠胃里面吸收食物中的水也会进去，就是好的水还会再回到肺上面。如果是肾脏积水，水没有办法被气化上来就会产生动悸，肚脐下边就会跳动， 这是几种内脏积水主要的表现症状，表示这是五脏有饮，饮就是有积， 有水积在里面排不出去。所有的饮篇里面，专门治疗饮病的处方，一定是利用温阳利水，同时把已经积到的水排掉，然后把不足的部分再补回去。就好像一个气球，你把它用水充满了以后，过一段时间你把水去掉，气球就变的很大，气球本身是不会变回原来的形状，我们要如何让它变回原来的形状，这样子的话才不会饮被去掉以后，一段时间后饮又再回头。

夫心下有留饮，其人背寒，冷如掌大。留饮者，胁下痛引缺盆、欬嗽则辄已。胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者有留饮。


为什么有这种现象？胃跟我们背脊椎神经贴的非常的近，这里讲的『心下有留饮』讲的是胃。张仲景在伤寒金匮中，如果讲到『心下』实际讲的就是胃，如果有留饮在里面排不掉，就是说胃里面水饮太多， 无法排除，这个时候会『背寒，冷如掌大』。为什么这冷块会像巴掌般大小？其实就是我们胃的大小。『留饮者，胁下痛引缺盆』，胁下痛一直会痛到缺盆穴，『胸中有留饮』的话，『其人短气而渴，四肢历节痛』。『脉沉者』这种现象，通通是属于胸中有留饮。所以留饮，像胁下痛，咳嗽的时候会牵引到缺盆痛，还有短气、呼吸呼不过来。口燥渴，水如果停在下焦，病人会口渴，还有四肢关节都痛，这种都是属于身上有留饮。所以饮病的主症很多，像这里说『四肢历节痛』、『脉沉者有留饮。』大家知道只要脉沉就一定是肾，肾脏的脉是沉脉。肾主骨主关节，如果水是在肾里面，关节本身收不到肾水的滋润，骨节就会痛。『四肢历节痛』这种都是属于寒症的痛。诸位可以看看曹颖甫注解的，他说『心痛彻背背痛彻心之乌头赤石脂丸证』『轻则背冷如掌大，而为小青龙汤证。』如果是胃寒掉了，就是小青龙汤证。这是曹注，临床上用的时候还可能有一些部分需要做些加减。
『支饮之十枣汤证』『流溢四肢而历节痛，当发汗之溢饮证，于麻黄加术汤为宜』。当然这些大家可以做为参考，曹写的注解写的非常之好，曹颖甫是位经方大师，他的见解非常独到。平常我有些没有讲的，你们可以参考各家的注解，像曹颖甫医师是绝对优质的经方家无疑。

膈上病，痰满喘欬吐，发则寒热背痛腰疼，目泣自出， 其人振振身润，剧必有伏饮。

这个条辨是说明何谓『伏饮』，伏饮是饮里面最深的一种。这种饮在我们内脏组织中很深的地方，所以叫伏饮，非常不容易去除。这里张仲景条辨写得很清楚，他说『痰满喘欬吐』，『发则寒热背痛腰疼』， 比如说小青龙汤证，病人明明是小青龙汤，也有喘满咳嗽，咳得很厉害，外症又有寒热，[背痛腰疼，目泣自出]。为什么会目泣自出？咳


嗽或者喘气喘得太厉害时眼泪都会跑出来。『振振身润』，咳嗽咳的那么严重，喘成这样子，病人在那边一直呼吸呼不过来，然后痰又一直咳出来，最后眼泪鼻涕都出来了，喘气剧烈到这种程度，一定有伏饮在内。人体最浅的是『饮』，再来是『留饮』，再来才是『伏饮』，伏饮最深。
临床上诸位要注意到，时常我们有时只看到表症，我们处方麻黄汤或者桂枝汤或者麻杏甘石汤下去以后，病人是好了一点，之后又换成别的症状，这就代表此人有伏饮在内。张仲景在后面立了一个很好的方法，如何让这个饮完全排出来。有些人原本就有伏饮在身上，平时没有感觉，但一受到风寒、一吹到风马上就像导火线般，一下子就被激发出来。所以有的人得到感冒，我们用桂枝汤就解决掉。但是有的人得到感冒，就气喘大作，晚上不能睡觉，毛病就很多，张仲景认为这是因为身上有伏饮的关系。

夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气，脉双弦者，寒也，皆大下后里虚，脉偏弦者，饮也。

所有我们的饮病，多是大下后里虚造成的，就是病人被误攻下。比如像误食十枣汤、误食大承气汤，或者是吃东西吃到腐坏的食物， 都会造成大下。还有的人是里虚掉，比如说女子生产手术开刀过后， 或者是长年吃抗生素的人都会里虚。抗生素千万不要吃，美国的西医开抗生素给病人时会告知病人没有抗生素能杀死滤过性病毒的，所以美国人感冒就在家里面多喝点开水，没有药，结果我们中国人还在吃抗生素，还滥用它，这些都是不对的。
人在很虚弱的状态之下『饮水多』，这种饮的成因就是病人在很虚弱的状态之下大量喝水下去。平常很强壮的时候，我们喝水下去到胃就正常的气化了，但如果是在身体很虚的状况之下喝水过量，如此慢慢就会产生饮的问题，因为病人本来就虚，当然无法将水气化掉。所以我刚刚讲的要温阳利水，就是因为病人里阳虚掉，才会让水停留


在身上某个部位。『凡食少饮多』就是吃东西吃的少，而喝水喝的很多，这种人的水最容易停在胃里面，严重时就会产生动悸，轻微的就会短气，呼吸微微的有点困难。中医的观念里面，喝水喝到胃里面去和我们吃食物下去以后食物的水被人体吸收的管道是不一样的。一般来说我们喝水一喝下去到胃马上就该气化上肺，就是正常。食物里面的水下去才会跑到肾，这两个不一样。所以你喝一碗很浓的汤，跟喝一杯白开水，在身体内是在不同的位置被吸收进去，中医的观念是这样的。『脉双弦者，寒也』，我们摸到弦脉，如果两手都是弦脉，代表这个人一定受寒了，如果只是一只手有弦脉，就代表有饮了，张仲景就是这个意思。从摸脉也可以知道病人有没有饮，所以我们有时候摸脉可以知道许多隐藏体内的问题，因为有饮在身上病人并不见得都知道，因为当时没有外感，只有外感风邪产生的时候，就会引发原有的饮病，所以我们在外面被风吹到或者雨淋到，身体受到风寒，结果有的人是桂枝汤证，有的人是大青龙汤证，但是服用后都没有解决，有时还有很严重的十枣汤证都会出现，这就是因为平常有伏饮在身上造成的。所以大家要注意，平常我们要随时保持身心健康，情绪很平稳。比如说不满意就先开骂，不要闷着不说，如此肝就不会有问题，然后情绪很快就回复平稳，如此就不会有内伤。这个时候你喝水多少，都不会造成饮。一次、两次喝水是不会成饮的，只有在很虚的状态之下， 然后又暴饮暴食，如此饮就会停在身上。

肺饮不弦，但苦喘短气。支饮亦喘而不能卧，加短气， 其脉平也。

如果是堆积在肺里面的饮，这个饮跟水不一样，饮是黏答答的黏液像痰一样，如果是在肺里面，脉就不会弦，但是呼吸很困难，气会很短促。『支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。』我们讲的支饮是在我们的胸肋这边，并不在肺里面，在肋膜外面。所谓渗透现象就是肋膜间有积水，叫做支饮。支饮也可以让病人喘不能卧，但水饮并不是在肺里面，而且非常短气。但是支饮的脉却是很正常的脉，摸到是


平脉，摸不到那种饮的弦脉。
病痰饮者，当以温药和之。
所有的饮大部分都兼有痰。痰的来源是因为一个人湿太盛，湿久会生痰，所以无论是寒湿、热湿都会生成痰。最初就是水气的湿没有被排除掉，慢慢就变成痰，痰饮会造成堵塞，如果有一层痰积在一处， 会让水停下来，于是水就跟痰混在一起，变成黏液。所以我们治饮病的时候，攻水的同时病人除了会吐出水来，还会吐许多白色的黏液、白津出来，这就是痰饮。所以张仲景说『当以温药和之。』所有的饮病张仲景认为都是寒湿造成的，所以说要开温药给病人，这是一个基本原则，就是我们刚刚讲我们开温性的药来利水。