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水气病脉证并治第十四

说明

水气病脉证并治第十四

师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水， 其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水，其脉亦浮， 外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，外证自喘。石水，其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满， 四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。

『师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。』现在讲的水气病跟前面的饮病不一样，饮病是内发的病造成的水肿，而这里的水气病是外感引起来的。一开始感受到风邪时没有立刻被排掉，于是造成的水肿，这就叫风水。风水如果没有去掉，日久就慢慢严重的变成皮水，皮水再没被治好时，就变成里水，积水的过程就是这个样子，所以是一层比一层深。首先看风水，张仲景就讲了『风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。』这就是表症，是病在太阳的明证。『皮水，其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。』进入皮水的时候实际上就是进入少阳，太阳表症没好，进入少阳，少阳的时候：「老师，你怎么知道他是皮水？」你看病人的脚跗、脚后跟的地方，我们讲的跗就是照海、太谿这一带肿起来，你一压，凹个洞下去。然后还有脾经经过的胫骨这个骨头，诸位摸摸看这个骨头是不是平平扁扁的，当体内有水肿时就会肿在这边，你按下去就凹一个洞，但是身体外面还没肿起来。『其腹如鼓』，皮水大部分是由于三焦运送水的热度不够，我们身上真正在气化水的所在，一个是在三焦里面的水进入三焦时在气化，另一个在肺上面也在气化。如果在肺上面气化不足时就发生风水，因为水在表，肺主皮毛在表。如果是三焦系统没有办法把水气化掉，会因为水停滞在三焦系统而肿起来，就是这里在讲的皮水。
『正水，其脉沉迟，外证自喘。』脉沉，代表里。迟，代表寒。


如果是里寒很盛，内脏功能差了的时候造成了积水叫做正水，病人主要症状是自喘。因为里寒很盛，气只能吸到胸口就出去了。『石水， 其脉自沉，外证腹满不喘。』石水的脉也是沉，但是并不会迟。迟的话代表寒，石水只是代表脉是沉在里面，是里症，就是体内发出来的。外症是『腹满不喘』，就是外面看起来肚子大大的，但是并没有喘的现象，病比较浅。『黄汗，其脉沉迟』，由于里寒很盛，于是把热发到表上面去，就会『身发热』。『胸满，四肢头面肿，久不愈，必致瘫脓。』不单单是黄汗，所有的水肿如果长时间没有治好，到头来都会化脓。因为我们四肢的末梢如果没有办法接受到正常的营养时，日久就会化脓坏死，生出坏蛆很危险的，病人到后来都是因此而死。黄汗是怎么得到的呢？过去在很多船夫的身上看到这种病。这些船夫是专门划船载客人渡江的，划到目的地后身体很热，于是流很多汗出来，到对岸后在等下一批要渡江的客人时，因为全身大汗，所以就跳到水里面去凉快一下，并不是说因为跳到黄河游泳才造成身黄，其实跳到长江也会出黄汗的。因为运动所生的汗源自三焦，当人体正在流汗时却跳到水里面，体外的寒水将皮肤毛孔封住了，表被封住后，里面的水因为很热又要散出来，要散又出不来，于是表面上看他皮肤并没有发黄， 可是流出来的汗液却是黄的，这就是黄汗。你看到病人如果皮肤是黄的，这是黄疸。黄汗就是你看病人皮肤没有黄，可是流出来的汗却是黄的，所以以前最多得到黄汗的就是渡船的船夫，最特别的表现症状就是在衣服腋下部位出现黄黄的颜色，这就是黄汗了。

脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相抟，风强则为瘾疹，身体为痒，痒者为泄，风久为痂癞；气强则为水，难以俯仰。
风气相繫，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水； 不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。

『脉浮而洪，浮则为风，洪则为气』，轻轻摸到病人手上的脉，出现浮又洪大，这个时候代表里气很强。我们身体的气是从里面出来的，


风是从外面进来的，因为外面感受到风寒，于是我们体内的阳自然的会出去与表邪相抗，所以从身体里面出来的就是气，中医喜欢用气这个字。所谓『风气相抟』就是我们体内的阳气跟外面的风邪（滤过性病毒）相抗，风强过阳气时就会有瘾疹，瘾疹就是皮肤起一粒一粒很痒的红疹。『身体为痒，痒者为泄』痒的话自然就会去抓，一抓皮肤气就泄出来了，于是就比较不痒。如果是持续的风痒，可以给病人吃麻黄加术汤，麻黄加术汤是麻黄汤加了白术在里面，其目的是想让我们的皮肤发一点点表汗，不需要发太多就可以治好了。因为痒疹的起因就是我们身体本来要正常排汗时，却被外面的风吹到，于是我们的汗孔被束到，使得汗液没有办法排出去。这个时后汗已经离开汗腺， 但是又没有离开毛孔，只好停在皮肤的下面，于是造成皮痒，并不是真正的皮肤病，所以只要利用麻黄加术汤把这停积的汗水发出去，痒疹就好了。麻黄加术汤设计的很好，此方刚好就可以发掉这一层汗水而不伤正常津液。如果遇到是肝病引起的腹水，你说：「老师，麻黄加术汤可以发水。」这药喝下去病人根本没感觉的，因为是不一样的积水，要确定水是停在皮肤下面才会用到麻黄加术汤。如果你不晓得麻黄加术汤专治这种痒疹，于是没给病人吃，风疹在身上过久失治， 终将成为痂癞、疥癣之类的干癣等等这种顽固的皮肤病，其实最初成因就是这样子来的。不然的话癣为什么长在你身上，不长在别人身上？我曾经看过一位干癣的病人，很胖的体型，皮肤拉起来都有那么大的一块，上面红红的长得像鱼鳞一样，一片一片排列的很整齐，一刮就掉下来许多干皮，然后没多久又长回来，我故意讲恶心一点，做医生就不要怕这些。然后你看完了这一边，他再展示另一边给你看，
「啊!我背上还有!」裤脚一拉起来脚上都是，还有很大一片在腿上面， 全身到处都是，西医对这种干癣目前没有很好的药可以治疗。诸位遇到这种癣病时，由于这种癣起因是身体里面有湿热，长久的时间此湿热没有被去掉，平时汗水又没有透发，造成这汗水慢慢累积于皮肤下， 而脾胃里面的热又没有办法发出去，于是闷在里面变成湿热。这个时候如果用针灸来治疗，我们可以选用治皮肤病的消炎穴，像曲池、合谷、三阴交、血海、筑宾等等这五个穴道，专门治疗皮肤痒的，然后


在皮肤长癣的地方点刺放血，再在皮肤表面涂上三黄泻心汤加一点白术粉在里面，做为外敷药粉，内服可以吃乌梅丸。乌梅丸是苦温的药， 苦温能够化湿，例如肝病的湿就要靠乌梅丸来去掉。
如果是阳气强，就是我们的体能很强时，汗水就会出来的很快， 结果被表风阻挡到了，于是造成身肿，这肿的来源是因为风，所以被称风水。肿起来后『难以俯仰』当然难以俯仰，肿大的像气球一样怎么能俯仰呢？当然不能。『风气相繫，身体洪肿，汗出乃愈。』遇到这种症状时，只要发汗就可以治好了。所以治水肿时，就不要加白术， 直接用麻黄汤之类的变方让病人的汗发透，水就退掉了。如果是瘾疹， 我们就要加入白术，其目的是让病人发一点点汗就可以了，白术除了能去湿之外还能够敛汗。『恶风则虚，此为风水』当表虚时病人会怕风吹，这个怕风的症状就已经告诉你病人有风水了。
『不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗』这就是我前段讲的黄汗了，为什么『小便通利，上焦有寒』？就是我刚刚说过的，病人是在出大汗时立刻进入冷水里面而得到的，如果小便还是通利的，表示上焦有寒，因为上焦主肺，肺主皮毛，皮毛跟肺是相连到的，当皮毛被冷水刺激到而收缩，肺同时也会受到影响，于是原本肺里面就有寒的病人，在外来寒的刺激之下，此寒水无处可走，于是就从口中吐出白色的津液，反过来说，当我们看到病人口吐白津时， 我们就知道这是肺家寒症了。

寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水； 视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时欬，按其手足上，陷而不起者，风水。

『寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名日风水』，风水病也可以从病家的脸肿而得知，又『目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时欬』，可以看到病人下眼袋是肿的，其形如卧蚕状，再加上颈动脉动得很厉害，又常常咳嗽。『按其手足上，陷而不起者， 风水。』我们如果有水肿时，当手按到肿处后，按下去的地方没有弹


起来，就是有风水了。如果按下去弹起来，就是气肿，气肿给病家发汗药就不对了，遇到水症我们才会开发汗的药。张仲景的观念是肚脐以上有积水，我们采的是汗解法。肚脐以下的积水，采的是利尿法。原因在心脏，当心脏衰弱的时候，第一个表症是足跗肿，所以心脏的阳如果不足，肿会从脚肿上来。肾脏功能不足的时候肿会从头上肿下来，所以表面上看是面肿，实际上是肾脏出现问题，因此我们采用发汗法，来减轻肾脏的负担，不想用利尿剂影响到肾，张仲景的想法就在这里。
上焦心阳不足时产生的足跗肿，这个时候可以用利尿法，因为肾脏功能很好，开利尿剂又不会影响到心脏，原因就在这里。我们平常看到别人的目窠泡泡的肿起来，目窠就是眼睛下方的眼袋，本来眼袋的皱纹很多，当水肿的时候：「你看我眼带的皱纹都没了，不用去拉皮了。」这种刚开始有水肿的症状就叫做风水。水因为在皮肤表面上压迫到皮表细小的血管时，我们心脏的血要经过脖子的动脉到头上， 结果通过眼皮的时候，因为有水压到，所以眼皮会跳得很厉害。常常会咳嗽，是因为有风水在最表的地方一段时间没有被排掉，于是水就逐渐的渗到肺里面去，就会产生咳嗽的现象，这是刚开始得到风水病的初症。平常我们治疗风水和刚刚我们讲的风痒不一样，遇到风瘾疹痒的时候我们用麻黄加术汤。遇到有风水的时候，一般我们采用的是越婢汤，越婢汤就是麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣五味药组成。生姜、甘草、大枣能增润肠胃的津液，我们使用发汗的药时一定要加生姜、甘草、大枣在处方里面，以预防因为过度的发汗而造成病人脱水。病人本身因为肺有热，水没有办法宣泄出去而停在里面，才造成汗水停在皮下的地方，加石膏是要把肺热去掉，加麻黄来开表，麻黄不但能够开表，也同时能够利尿，这是麻黄的功能，这就是越婢汤证的精义所在。

太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而痠，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚， 发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水。身肿而冷，状如周痹，


胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。痛在骨节，欬而喘，不渴者，此为肺胀，其状如肿，发汗则愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。

『太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛』这是说如果是太阳病，出现脉浮而紧就是麻黄汤证，是表寒实之证。一般应该是有骨节疼痛才对，但是现在不疼，『身体反重』就只是感觉到身体很沉重，而且骨头酸，『其人不口渴，汗出即愈』，这叫做风水。就是表面上看起来是麻黄汤证，其实病人本来关节节里面就有湿，本有里湿的状况又得到表寒时就会有这种现象。所以身体重就是脾主湿而又主四肢、主肌肉， 本来就有湿在里面，现在又得到麻黄汤证，外感风寒，里面又是湿的， 这个就是现在说的风水。如果发汗太过，比如说你开了麻黄，忘了开杏仁、生姜、甘草、大枣，一下去就会发汗发太多，结果病人变成恶寒。这里的恶寒不是表的恶寒。我们太阳病的恶寒是病人会感觉身体很怕冷，病人躺在那边一直颤抖，摸他的身体却是滚烫又无汗出，这就是麻黄汤证。如果病人喊「好冷好冷！」，你摸他身体冰冰的，这是里寒，就是里面虚掉的寒，千万不要弄错了。一般我们得到感冒时如果觉得身体很冷，这是麻黄汤证。人虚掉了也是有恶寒，因为前面用麻黄汤造成发汗发太多了，于是津液不足了，病人里虚掉，也会出现恶寒。『恶寒者，此为极虚』，是因为『发汗得之』就是因为你发汗发太过了，所以我们开处方时剂量多少是很重要的。
如果病人是『渴而不恶寒者，此为皮水。』现在大家进入渴症， 我一再跟大家讲，渴就是炎，就是比较严重些，如果病在表，不会有这种现象。当进入半表半里中间时，这个水经过肠胃以后，通通都跑到三焦油网上面，所以这个水肿是在三焦油网上面。如果水阻在皮肤表面上，就是表水，也就是风水。如果是阻在三焦油网上面，中医叫做皮水，这种现象出现的时候，病人就会有口渴的现象。『此为皮水』。
『身肿而冶，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。』黄汗之人必有胸满，刚刚讲到黄汗的原因，是因为汗后入水中，结果体热出不去，于是造成『暮躁不得眠』。如果『痛在骨节』，


『欬而喘，不渴者，此为肺胀，其状如肿，发汗则愈。』此段编列的比较凌乱，我区分些段落给大家看。如果是肺胀，我们前面有介绍过肺胀，就是肺的呼吸系统出现问题，我们身上有两大排水系统，一个是三焦油网，所谓决渎之官，能运送津液。一个是肺，肺是当津液上升以后，再把它分散到四肢上去，如果四肢有多余的水，就要利用发汗将之发掉，大家可以从我们喝热汤等喝下去以后就容易流汗而知， 这就是肺能发散津液的功能所在。肺胀时『其状如肿』，发汗则愈。只要是属于上焦的、肚脐以上的，我们就采发汗就会好。『然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。』我们有一种状况是不可以发汗的，就是『渴而下利，小便数者』病人已经有燥渴，照理说应该没有下利的，结果却下利，渴代表津液不足，下利又代表里虚掉了， 有里虚的人，我们是不可以发汗的。所以仲景一再强调，发汗需要有可以发汗的条件，病家一定要有充足的体力才能发汗，人瘦干干的， 已经奄奄一息了，再给他发汗就危险了。
『小便又数者』，病家本就下利，现在小便又数，已经在表现出津液在丧失了，这个时候用发汗剂，都是不对的。所以我们开麻黄汤给病人吃后，第二天都会问病人：「先生你有没有出汗？」「没有，吃了没有汗，但我的烧却退了。」你说：「奇怪，怎么麻黄汤不会发汗？」其实他的病是从小便解掉，所以不要老是问病人是否发汗。而该问「那你的小便如何呢？」「昨晚小便很多，半夜还起来小便。」这已经说明病人不是发汗而解，有时解病会从小便出来的，所以中医认为汗尿同源，我们下焦所有关系到水的系统，如小便、大便等也都是要靠肺气往下降，才有力量排下来的。

里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水； 假令小便自利，此亡津液，故令渴，越婢加术汤主之。

像我们如果身体里面有水，出现『一身面目黄肿，其脉沉，小便不利』。这里脉沉代表里面有病，这里提到小便不利，诸位可以使用肾气丸。假令小便正常，人还是出现全身面目黄肿，我们就知道这个


人里虚掉了，所以说『此亡津液』也，因为里面津液不足，所以我们要用越婢汤加白术。越婢汤里我们重用石膏，它能够把肺热去掉，里面有生姜、甘草、大枣，能够补足肠胃失去的津液。

趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，即胸满短气。趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷， 小便数，今反不利，此欲作水。

『趺阳脉』就是指冲阳脉，中医讲胃气的地方。『当伏，今反紧』， 正常的脉应该是伏脉，伏脉就是慢慢的跳，缓缓状，正常的胃脉是缓脉。如果趺阳脉变紧，表示『本自有寒』就是胃里面已经有寒，这就容易造成疝气、癥瘕等，子宫里面长硬块就是瘕，中医讲的癥瘕就是指硬块而言『腹中痛』，一般就是里面寒已经很盛了，此时我们应该要开温药给病家，比如说像干姜、细辛、附子、炙甘草等等。用温药是因为本来就有里寒存在，结果碰到个医生采用攻下，而所有攻下的药都是属于比较寒凉的药，病人腹中已经很寒了，又被攻下，张仲景说这就是医生造成的错误。就会出现胸满短气，变成下面更寒，上面阳又下不来的局面，结果吸气时气只能到胸部就吐出去，让病人觉得胸腔胀满，呼吸短促。简言之就是应该用温里，结果误用攻下了。『趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。』这个条辨讲的是同样可以用脉法来做诊断。一个人准备要发生水肿之时，在正常胃脉的地方出现数脉，『本自有热』本来就有胃太热的问题，所以才会『消谷，小便数』，就是吃不饱，而小便又没了。一般如果胃在过热的状况之下，我们应该小便出来很多才对，『今反不利』， 结果现在反而没有小便，由此我们就可以预知此人马上要开始水肿了，这段就是想说明这个，『此欲作水』。

寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相抟，名曰沉。趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相抟，名曰伏。沉伏相抟，名曰水。沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相抟，水走皮肤，即为水矣。



『寸口脉浮而迟』，浮脉代表热，寸口代表胸，『迟脉则潜』，潜就是虚，『热潜相抟，名曰沉。』趺阳脉就是胃脉，如『浮而数』就是胃气太热了。『浮脉即热，数脉即止，热止相抟，名曰伏。沉伏相抟， 名曰水』刚刚有提到我们身体里有二个排水系统，一个是肺，一个是三焦油网。三焦油网的排水系统完全是靠肠胃的津液与肠胃的热度来的。下面讲的就是因为肠胃功能过热，结果也会造成积水。『沉则络脉虚』，络脉包住我们的全身，我们手上有三条阳经，阳经中间有非常多的络，好像橘子一样橘皮底下有很多的丝络，主经是大经，还有很多孙络互相连繫着，此地讲的就是络。当络脉虚的时候病人会感觉到身冷无汗，我们讲的络脉就是西医讲的微血管部份，微血管里血不足了，病人就会感觉到身冷与无汗『伏则小便难』，伏脉出现时小便也会跟着难以排出，因为肾气虚之故也。胃热的来源是靠着肾，肾阳不潜而四散时就会有这种小便难的现象。『虚难相抟，水走皮肤，即为水矣。』风水篇大部分讲的是当一个表邪进入人体以后，我们的排水系统没有办法将之通利出去，就会造成水的停积。当体内因为过热而不断的运送水出来，外面皮表的水又出不去，于是就慢慢的积下来， 成为积水，这是中医的观念，而这些问题的产生是来自心脏和肾脏， 此处不谈这些，因为谈这些东西就没有办法开处方。

寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而况，紧则为痛，沉则为水，小便即难。

『寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。』这个条辨是讲水病刚开始的现象，水病初期是『寸口脉脉弦而紧』， 寸口脉就是讲心脏的脉，也就是心脉，广义的讲是指『上焦』。脉弦而紧，弦代表水，紧代表寒，就是上焦受寒。『弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。』这个不是真正肠子，应该把它写成『阳』间，就是水自然而然的会走到皮肤肌肉之间，这个就是水病之初脉象。我们随时该保持肺阳很足，不然如果肺阳没有办法把皮肤上的水做汗而透发出来的时候，就会停积成风水。『少阴脉紧而沉，紧则为痛，


沉则为水，小便即难。』这是指水病已经形成了，得到水病以后，肾脏功能就会慢慢弱下去，造成『少阴脉紧而沉』沉代表里，紧代表寒， 肾脏功能寒下来，就是排水系统出现问题，于是小便小不出来了，就成为水肿病，所以这里是麻黄附子细辛汤证。麻黄附子细辛汤是非常好用的利尿剂，它同时能够壮肾阳，又可以去除肺寒。所以第二条讲的是水病已成，病走入里，病会走里，都是因为表水没有被治好，才会慢慢入里的。
脉得诸沉者，当责有水，身体肿重，水病脉出者死。
所有水肿病人的脉，都是摸到骨边才摸得到脉。因为我们的水很盛的时候，会把我们的血脉压在底下，造成血脉很低，这是正常发病的脉证。『脉出者死』，脉不沉反浮，就是脉症不符，这是真阳要脱出的危证。因为水病太久没去掉，整个肌肤和肌肉都会坏死掉，这是很危险的症侯。中医的观念里面认为脉症不符就是危险，你看病人瘦干干的，连元气都没有，结果你摸脉他的脉居然这么大，就表示病人很危险了。如果病人很瘦很虚弱你摸他的脉也很微细，就是脉症合，这种症候不会死人的。同样的你看癌症病人都没有力气，东西都吃不下去时，结果你摸他的脉是一息九下、十下，这就是死症。有的人看来很壮很强悍，你摸他脉时却很细又无力，这也是脉症不合，表示此人就已经快死了还不知道。

夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴病水。腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。

水病人有几种特徵，第一个是『目下有卧蚕』就是眼睛下面的眼袋浮肿起来，有点半透明的现象，表示此人有水病。相书上说如果眼袋肿起来很光润，像珍珠一样，出现在左边主有贵子，在右边主有贵女，千万不要说错，以为是水肿病。第二个是『面目鲜泽』，脸色会变得很光泽，实际上是积水的颜色。第三个现像是『脉伏』，所有的水病脉一定是伏脉，因为水很盛而把血脉压下去造成的。第四个现像


是『其人消渴病水』，水病之人一定会口渴，喝水下去水又排不出来， 结果造成『腹大』肚子胀大、『小便不利』。我们身上排水系统，一个是小便，一个是流汗。如果这个人会流汗，会小便，根本不会水肿， 就不叫做水病，叫做消渴。『其脉沉绝者，有水，可下之。』治水原则是，肚脐以上我们采汗法，肚脐以下采利尿法。像这种情形如果小便不利，大便跟着不通，这个条辨就变成了大黄附子细辛汤证。

问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？ 答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。

人在下利以后，正常状态是肠胃的津液都没了，所以一定会有口渴想喝水，『渴饮水』。结果『小便不利，腹满因肿者』，就是喝了水以后小便不通，整个腹部都肿起来。为什么如此呢？张仲景说：『此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。』这就是病水的原因，水应该要排掉，结果排不掉，小便不出或汗流不出来，都是会造成水肿的原因。

心水者，其身重少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。肝水者，其腹大不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。肾水者，其腹大脐肿，腰痛不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

这里讲的是如何来区分五脏病出现不同的积水症，我们有的是因为心脏而积水，有因为肝脏、脾脏、肾脏、肺脏等病变而出现不同的积水，张仲景将此分开来说明。『水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。』如果是因为心脏病而产生积水，此时病人有几种症状，像身重少气。因为心是火，心火生脾土，脾脏的功能会动，都是靠着心脏的力量才能动的，心脏如果出现问题，脾土就没有能源， 而脾主四肢，又主肌肉，所以就会身重少气，呼吸不过来。『不得卧』


就是躺不下去，上焦有病，大部分都不得卧。心脏里面积水、肺里面有积水都是不得卧，例如十枣汤证就是不能卧，必须坐着睡，同时可见病人『烦而躁，其人阴肿。』就是阴囊整个肿起来。
肝病引起的积水『其腹大不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生， 小便续通。』常常看到肝病人的腹水，还是有小便的，而且嘴巴常常有口水一直出来，肝病腹部水肿时，小便会滴滴答答的排不尽，腹水肿大到不能翻转身体。中医的概念，胁是肝的表，我们肝在肋下，胁是肝的腑，所以肝有问题，胁一定会跟着有问题，故有下腹痛。『肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。』鸭溏是形容大便很稀，世界上的鸭子拉出来的大便都是稀的。过去俗话说羊都有白内障，鸭子都是溏泄的。你说：『老师，这个溏泄我们给它吃乌梅丸好了。』这不得了， 鸭子会变成干鸭，它本来就是该溏的，它的性就是这样子，鸡不能浮在水面，鸭子就可以浮上来。肺积水时小便也会难出，肺跟小便也有关系，所以说大小便同时不通利的时候，也是代表肺脏里面有积水， 像十枣汤证时大小便就都出下来。
『脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生』，表示完全没有津液了，像肝积水的话还有津液，脾脏积水肚子也是胀大，但是四肢沉重， 嘴巴里面很干。『但苦少气』就是呼吸很短，此时小便也是很难，像肝积水时小便还是有通的，所以以后你看到病人人肚子胀大，先问：
『先生，你小便有没有？』『小便我还有一点。』就是肝积水，小便没有了就是脾积水。脾积水比较轻，肝积水比较危险。『肾水者，其腹大脐肿』肾脏积水的话，肚子整个大起来，肚脐都会凸出来。大家可能没看过，凸起来时就像个鸡蛋那么大。肝腹水的话顶到腹皮时，我们皮肤表面有很多络，就是西医讲的微血管，此时络会整个被撑起来、好像蜘蛛网一样，肚子上看到都是蜘蛛网状。肾脏积水的时候，肚脐整个这样凸起来，『腰痛不得溺』就是腰痛同时小便小不出来，『阴下湿如牛鼻上汗』牛的鼻子永远是湿的，是指在阴部的地方都是湿漉漉的，脚会冰冷而脸部反瘦，因为水通通沉积在下面，没有办法上来造成的，皮肤很润泽很嫩，是因为里面有很多水份。哪一天水干了就会变成风干的橘子，肾脏病水肿，就是水在下焦，上面没水了，因此脸


面上反而瘦掉，这种是由望诊，就知道病家是哪个部位积水。当我们知道是哪个内脏造成积水，我们再决定是怎么用处方来治。

师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。

张仲景在这里就讲出最简单的经方治疗原则。前面说积水分五种五脏积水，但是肚脐以上的积水一律采用发汗，肚脐以下使用利尿法， 这是基本的经方治病原则，有的时候水肿在下焦，有的水肿在上焦都不一样的。如果是全身性水肿，就采用发汗、利尿一起来。掌握一个发汗的原则，就是病人在身体内津液不足的时候忌发汗，比方说病人正在下利，小便也都正常出来，此时你也不可以给病人发汗。已经有小便出来了就不用再发汗了，因为代表水已经有出路了。

师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相抟，趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则骛溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。

『师曰：寸口脉沉而迟』，摸到心阳之脉，这讲的都是心脏，可是张仲景就是不讲出心脏，就担心后学者被它锁住了。『沉则为水，迟则为寒』，就是上焦太寒了。『寒水相抟』，再加上『趺阳脉伏』，趺阳脉伏的话代表胃里面蠕动不够、消化功能不好，这样会造成水谷停积在胃里面不能消化，反而让脾气衰弱下去，于是这个水在下焦就更没有办法气化掉。此时肺在上焦又寒，这个水没有地方去，于是水就渗到肠子里面去，所以大便就鸭溏了。『胃气衰则身肿』意思是胃气本来是要消化水谷的，结果水喝下去胃没有把它消化掉，这个水就慢慢的渗到四肢上面去了。
『少阳脉卑』这个『卑』应该把它改成『衰』。就是少阳脉衰， 是半表半里的脉气衰弱。而少阴脉是细，如此就『男子则小便不利』。我们讲的少阳脉是三焦之位，三焦功能不足的时候也会有水肿，就是


所谓的少阳脉衰。如果同时有肾脏脉『少阴脉细』的话，『男子则小便不利』，我们的金匮肾气丸是可以利小便。如果是妇人，张仲景特别提出来，当月经不通『经为血，血不利则为水，名曰血分。』血不利则名为水，女孩子在十四岁到四十九岁这段时间都该有月经，期间如果得到水病，月经下来就不是经血，排出来是黄水，这是病在血分。一般来说病在气分的话，病就比较表，很好治的，病在血分就比较难治。此处特别把妇女病提出来，讨论一下。

师曰：寸口脉沉而数，数则为出，沉则为入，出则为阳实， 入则为阴结。趺阳脉微而弦，微则无胃气，弦则不得息。少阴脉沉而滑，沉则为在里，滑则为实，沉滑相抟，血结胞门，其瘕不写，经络不通，名曰血分。

『师曰：寸口脉沉而数，数则为出，沉则为入，出则为阳实，入则为阴结。』这里是说经方家利用脉诊也可以知道病的虚实状况。为什么『寸口脉沉而数，数则为出』？这个出则为阳实，指的是肺太热了，结果皮肤没有办法将此热发散出去，这就是实。『入则为阴结』， 就是水气通通沉积在三焦系统，结实在脏里面。『趺阳脉微而弦』，就是胃气化水的力量不够，趺阳脉微就是没有胃气。『弦则不得息』，因为水太盛了，于是没有办法正常呼吸。『少阴脉沉而滑，沉则为在里， 滑则为实』，就是病在里，而且里实很盛。『沉滑相抟，血结胞门，其瘕不写，经络下迩』，这也叫做血分。此处是说当里寒很盛的时候， 我们必须要赶快去治疗，否则就生瘕。张仲景讲了半天就是告诉我们， 寒就是没有动能，尤其是妇人如果里寒很盛的时候我们不赶快将寒去掉，就很容易积实在里面。什么叫做实？比如妳刚刚生完小孩，肚子里面还有很多脏东西在子宫里面，或者是月经排完还有部分干血在里面，没有排出。还有时是女孩子因为骑脚踏车或摔伤、挫伤产生瘀血在子宫里面，这就是实，就是有东西长在里面，最常见的是发生在妇人产后。如果有实在里面，加上里面原本是寒的，所谓的寒就是蠕动太慢、功能比较弱的时候，就很容易结块，长久以后就结成子宫瘤、


卵巢瘤之类的肿瘤了，这是『经络不通』的后遗症，都是属于血分的病。
问曰：病有血分水分何也？
师曰：经水前断后病水，名曰血分，此病难治。先病水后经水断，名曰水分，此病易治，何以故，去水，其经自下。

『问曰：病有血分水分』，水分跟血分怎么区分呢？张仲景说：『经水前断后病水，名曰血分』，就是在月经停了以后，没有月经了，再得到水病，我们就可以知道她的病是在血里面，这种病不好治。如果病人先得到水肿病之后月经就没有来了，其实还是有月经在的，只是变成黄水出来，月经会停掉，是因为里面水太盛，造成应该来的经血被水冲淡，变成黄水出来，这个就叫水分，比较容易治疗。
水分病把水去掉病就好了，而血分就不容易去掉。张仲景没有出方，这里我给诸位一个方子，专门给妇人用的。妇人停经了以后产生的水病比较不好治，如果是女孩子血分的水肿，用人参、当归、瞿麦。我讲过瞿麦是破血、利尿的，加一点大黄通利下焦，桂枝能够让冲脉里的心血往下行走，能够通经强心阳之气，然后加些茯苓来通三焦的水与葶苈子来清除肺里的水气，这六味药各用五钱，只有葶苈子用两钱。把这些药做成丸剂，就像我们的六味地黄丸一样的丸剂，每一次吃十五粒，这是治疗女孩子水肿病用的。所以女孩子从十四岁到四十九岁在有月经的时候，特别要小心注意这个问题。张仲景提出来只有妇人不一样，因为妇人有月经的问题，男子没有，以后我们介绍到金匮最后的妇科时，就知道为什么了，这边我们暂时不详细介绍，大家只要知道遇到妇女有水病时，就要特别将之区分开来。一般我都要问她：「小姐，你这个水肿病，是在月经之前得到的，还是之后才发生的？」「哦！医生，我是得了水病以后，从此就没有月经了。」这个病就比较简单治，用发汗或是利尿把水病治好，月经就正常了。如果答案是：「哦!我是月经来了以后才得到这个病。」这个病就在血分，原


因是因为月经来了以后，经血并没有排完，堵塞在里面，造成水肿， 这就表示病是在血分，我们需要清出瘀血，才可以治好。

问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微欬喘， 审如师言，其脉何类？
师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相抟，结在关元。始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，咽喉塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气繫不去，其病不除；复重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化， 面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢， 则欬喘逆。当先攻击冲气令止，乃治欬，欬止，其喘自差，先治新病，病当在后。

『问曰：病者苦水』全身都水肿，『面目身体四肢』也都肿了，小便也不利，这是标准的水肿。病人『不言水，反言胸中痛』意思就是
『我没有感觉水肿得难过，就是胸里面闷的很难过，胸中有痛感。』
『气上冲咽』，感觉气一直往上冲到咽喉来。『状如炙肉』好像喉咙里面被热水烫过的感觉。『当微欬喘，审如师言，其脉何类？』这种情形病人水肿的很厉害，结果反而不会为水所苦，只有一点喘咳，张仲景说：『寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒』，这是上焦心脏力量不够， 即胸阳的力量不够就是寒。『沉紧相抟，结在关元』心脏有问题时， 寒一定会结在下焦『关元』位。关元是小肠的募穴，心和小肠相表里。实际上讲寸口脉就是指心脏，临床上看，得到水肿的病人都是心脏力量不够，张仲景讲寸口脉，实际上就是直指心脏。会『结在关元』， 就是冷结在关元，过去我在介绍任脉的时候，我跟诸位提到关元是我们急救心脏病的大穴，当心脏跳的不是很正常时，甚至于会跳跳停停， 关元一针下去心脏跳动就会正常，这就是因为冷结在关元。刚开始冷


结关元时是很轻的，我要大家常常灸灸关元，就是想一开始有结时就去除掉，将来就不会有水肿。当『年盛』，年轻时『不觉』，没有什么感觉，可是实际已经有冷结在关元了。等到『阳衰之后』年龄比较大了以后气血两虚，阳不足的时候，寒结就开始发作了，所以这个病从很早就开始了。『结寒微动』会造成『肾气上冲』，这个肾气会从关元穴往上冲，因为小肠有寒结在里面，原本很热的肾气无法在此停留， 结果热气自然会往上冲，于是造成病人『咽喉塞噎，胁下急痛』。医生一看到：『病人的喉咙堵到，胸胁又难过，认定病人有留钦!』的确是看起来很像有留饮，大家记不记得讨论苓甘五味姜辛半夏汤证时， 就有气上冲胸，咳满逆胸，胸胁苦满等症状，误导了医生的辨症，其实不是留饮，是冷结关元，结果当然是采用攻下法。攻下了以后，『气繫不去，其病不除』，攻了半天病人还是气上冲胸，没有改善。没有改善时又采吐法『重吐之』。吐了以后，胃家津液虚掉了，就『胃家虚烦』，结果造成病人『咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化』这个时候开始面目手足开始浮肿。看到水肿时，医生又给他葶苈丸来下水， 刚才那个方子其实就是葶苈丸。攻下了以后刚开始觉得好一点时，结果病人又饮食过度，于是肿又回到原来的状态。所以我们时常看到水肿病人，西医给他吃利尿剂，小便排出很多后，病人变得很瘦，体重下降，但是没有多久就又肿起来了，这种利了水然后水又回来的案例屡见不鲜，就是这个原因，张仲景要说的就是这个。有时候我们帮病人利尿一次就好了，但有时病人水利掉后又再来，我们也会遇到这种现象，就是因为有寒结在关元，这病兆是从很早以前就开始有的。结果『胸胁苦痛』，胸及两胁肋很涨满，看起来好像奔豚，『其水扬溢， 则欬喘逆。』『当先攻击冲气令止』攻击冲气令止，一般我们用苓桂五味甘草汤。只要遇到有冲气上升时，我们都会用茯苓、桂枝、五味子来降其冲气，然后冲气下降后，如果咳嗽还有，就用苓甘五味甘草姜辛汤，如果喘好了，我们就开始先治新病，就是治原来的病。关于寒结小肠，我们常常用的是灸关元，这种病是从小就开始的，陈寒在关元。这个『寒在关元』代表的意义很多，因为关元是小肠的募穴，小肠不通利的话就会引起心脏的心律不整，小肠在中医理论中是有热度


的，所以被定义为火，因为它很热，寒结在这里，小肠蠕动就会变慢， 此时就已经不正常了。但是西医不会去管它的：『这个没有什么。』我们如果有宿食堵在小肠里面，我们是用小承气汤来治，如果比较轻的话，用麻子仁丸。如果是寒堵到了，小肠的火就会降下来，小肠本来就是吸收营养的大本营，变寒的话营养就没有办法正常的吸收，体力就会衰退，遇到这种情形，我们帮病人利尿后，病人的气还是往上冲， 还是有水肿时，我们就直接来降其上冲之气，不要再去利水，使用像苓甘五味这种汤剂来治疗就可以了。